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NUOVI PROTOCOLLI TERAPEUTICI E PRINCIPI ISPIRATORI

Nei pazienti in fase di accrescimento affetti da malformazioni della colonna vertebrale, qualora sia stata posta indicazione ad un trattamento ortopedico conservativo, applichiamo un protocollo terapeutico che fa riferimento al  metodo Lionese  classico e che si avvale dell’uso della Kinesi di rieducazione della colonna,del busto ortopedico amovibile e del corsetto fisso gessato o in resina.

Il nostro iter  diagnostico prevede  come accertamenti inziali una radiografia della colonna in ortostasi sia in a/p che in  l/l ed  una Biometria Posturale della colonna.

Il monitoraggio della deformita’  prevede, salvo casi rarissimi, un controllo biometrico annuale.

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L’esame radiografico, nonostante tutte le precauzioni possibili, rimane un esame invasivo soprattutto nei bambini  in accrescimento  e verrà quindi prescritto solo nelle deformità evidenti quando cioè potrà evidenziare una curva della colonna gia’ misurabile in  gradi Kobb  così che  che possa costituire uno dei fattori  utilizzato per  determinare la scelta terapeutica da adottare.

Prescrivere una radiografia per poi trovare una colonna sostanzialmente  in asse  ci appare inutile e dannoso.

La biometria posturale della colonna,nel nostro protocollo viene utilizzata come accertamento iniziale e come monitoraggio della deformità. Si tratta di un accertamento assolutamente non invasivo  che ci  darà, al di là delle piu’ svariate misurazioni che non risultano utili  né nella fase diagnosica  né nel monitoraggio e che quindi noi non utilizziamo, la misurazione millimetrica di tutti gli indici clinici che costituiscono fattori determinanti nella scelta terapeutica e che ci guideranno nella conduzione del trattamento adottato.

La nostra indicazione prevede l’uso della sola chinesi di rieducazione nei paramorfismi,ossia in tutti  gli atteggiamenti scoliotici e/o cifotici, che scompaiono del tutto in flessione anteriore del tronco per le deformità frontali o mostrino piena correggibilità in estensione della colonna per le deformità sagittali. e che in ogni caso non determinano alcuna alterazione morfologica evidente.

Sono proprio queste alterazioni dell’aspetto del paziente che portano il bambino alla osservazione medica specialistica che dovrà confermare il sospetto diagnostico,valutare il potenziale evoliutivo ed adottare i provvedimenti terapeutici conseguenti che  possano garantire il miglioramento o  quantomeno l’arresto dell’evoluzione.

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Qualora la fase di accrescimento del paziente, l’evidenza o la non completa corregibilità delle alterazioni morfologiche, il loro mancato miglioramento o arresto dopo massimo 6 mesi di Kinesi, facessero  intuire una sicura evoluzione, preferiamo associare  per tempo l’uso di un  busto ortopedico amovibile  che il bambino potra’ utilizzare solo nelle ore notturne o tuttalpiù aggiungere qualche ora al pomeriggio durante le ore di studio  nella fase di poussee’ puberale.

Tergiversare nella precrizione del busto potrà significare successivamente costringere il paziente a portare il busto per periodi più lunghi e quindi anche a scuola o nei casi più sfortunati con accrescimenti molto rapidi arrivare all’uso del corsetto fisso o addirittura all’intervento chirurgico.

La nostra esperienza personale ultra trentennale ci porta ad affermare che l’inizio precoce del trattamento ,con  deformita’ scarsamente strutturate possa  garantirci una maggiore  compliance del paziente riducendone al minimo i fastidi e possa assicurarco il raggiungimento dell’obiettivo terapeutico  prefissato che dovra’ sempe mirare  alla correzione effettiva delle curve sagittali ed alla stabilizzazione delle curve frontali con miglioramento del quadro morfologico in  modo da poter escludere del tutto il trattamento chirurgico che sara’ così riservato solo a quelle rare scoliosi che nascono chirurgiche fin dall’inizio per eziologia e potenziale evolutivo e non a tutte quelle deformità che arrivano magari al limite chirurgico in assenza di trattamento o per trattamenti pavidi ed inadeguati.

Il nostro protocollo prevede l’uso di un particolare  busto ortopedico amovibile toraco-lombo-sacrale   del tipo Cheneau in polietilene e plastazote ; per realizzare tale busto viene prima confezionato un corsetto  su lettino di Risser  realizzato  con una metodica personale  che consente  l’applicazione  sullo stesso corsetto di forze correttive in elongazione ,  in deflessione latero-laterale per le deformità  sul piano frontale  e  spinte correttive antero-posteriori per le deformità sagittali. Il  corsetto confezionato sul paziente viene quindi rimosso e l’officina ortopedica realizzerà un calco gessato su tale corsetto in modo tale da riprodurre sul busto ortopedico amovibile le stesse spinte correttive del corsetto fisso precedentemente confezionato replicando  la posizione di correzione ottimale per ogni singolo paziente  modulando le forze applicate in funzione  della grado di curvatura delle curva e della  misurazione biometrica  delle strutturazioni

Nell’applicazione di un busto ortopedico amovibile abbiamo da molto tempo ormai abbandonato il concetto di massima correzione possibile  che si accompagna all’uso di ortesi eccessivamente rigide che a fronte magari di una ottima correzione delle curve non garantiscono  un risultato soddisfacente  a distanza per una serie di fattori quali ad esempio la scarsa  tollerabilità, la difficoltà del paziente allo svolgimento della kinesi e persino delle normali attivita’ quotidiane con l’instaurarsi secondario di una ipotonotrofia muscolare che andrà ad aggravare le curve nelle ore di libertà dall’ortesi.

Il busto ortopedico amovibile per essere portato sec. precrizione ed essere quindi veramente efficace dovrà garantire il massimo confort possibile al paziente e permettergli una motilita’ tale da consentire un normale svolgimento di tutte le  attività scolastiche e ludiche  che il paziente svolgeva prima dell’inizio del trattamento e lo svolgimento del programma kinesiterapico.

Il trattamento con corsetti fissi viene riservato alle forme  più evolute  che non hanno tratto alcun giovamento  dal trattamento pregresso con  kinesi e busti ortopedici amovibili ed hanno visto evolvere la loro deformità o ai pazienti che non hanno beneficiato di una diagnosi precoce  per cui sono giunti alla nostra osservazione con deformità già strutturate,rigide ,ad alto potenziale evolutivo e con alterazioni morfologiche secondarie già evidenti.

Bisogna sottolineare, come  e’ stato evidenziato da un nostro studio sulla storia anamnestica e sui risultati raggiunti  col trattamento di  tantissime deformita’ vertebrali giunte alla nostra osservazione con deformita’ già evolute  o ad indicazione chirurgica evidente e successivamente da noi trattate  con corsetti fissi, che  l’insuccesso del trattamento pregresso con kinesi e/o busti ortopedici amovibili e’ stato sempre legato o al tardivo inizio dello stesso, o ad una errata indicazione terapeutica, o ad una  insufficiente  conduzione  medica,o alla scarsa adesione del paziente al trattamento stesso o ai cattivi suggerimenti di vari operatori del settore, a quasiasi livello, che si lasciano andare a pratiche attendistiche o a trattamenti soft che magari compiacciono inizialmente paziente e genitori ma che successivamente portano a risultati catastrofici, o al vario combinarsi del suddetti fattori.

Il suddetto studio valutava l’attivita’  svolta  nel decennio 1999-2009  presso il Servizio deformità  vertebrali dell’Istituto ortopedico del Mezzogiorno d’Italia di Ganzirri-Messina  (vedi tabella relativa).

I corsetti fissi che noi utlizziamo sono il corsetto antigravitario per le ipercifosi ed il classico corsetto di Risser per le scoliosi. Ogni corsetto viene confezionato , secondo quanto previsto dalle linee guida nazionali specifiche, manu medica. Utilizziamo una  particolare resina priva di vetro che garantisce un’ottima tenuta ed un’ottima tollerabilità grazie alla permanenza di un minimo grado di elasticità.

L’uso dei corsetti fissi nelle deformità evolute  rappresenta l’unico mezzo terapeutico idoneo a garantire sia l’arresto dell’evoluzione delle deformità,sia un ottimo modellamento delle strutturazioni, sia il recupero dell’appiombo che e’ la migliore garanzia di stabilita’.

Il corsetto fisso in resina  per le scoliosi viene  applicato secondo la metodica di Risser  sul lettino specifico e  prevede l’applicazione di pressori di spinta localizzati , tali da ottenere una consederevole riduzione della curva in corsetto ed il massimo modellamento possibile delle strutturazioni.

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Viene prescritto un controllo radiografico in corsetto al fine di verificare il buon posizionamento delle spinte applicate e la validità della correzione ottenuta.

Il corsetto antigravitario viene sempre confezionato su lettino di Risser,non prevede l’uso di pressori di spinta localizzata, ma il posizionamento sul lettino con rettilineizzazione della lordosi lombare e la successiva iperestensione del tratto dorsale garantiscono una correzione pressoche’ immediata.

-       La fase correttiva con corsetto prevede, a seconda dell’entita’ della deformita’, la confezione di 2/3 corsetti ed ha una durata  da 3 a 9 mesi. Prima della confezione dell’ultimo corsetto , viene effettuato ,manu medica, il calco in gesso,  con la sopracitata metodica personale lms , su cui verra’ realizzato  il busto ortopedico amovibile prescritto ,in modo che contestualmente alla rimozione dell’ultimo corsetto fisso, venga garantita la consegna del busto ortopedico amovibile evitando così qualsivoglia interruzione del trattamento.

-       Si apre cosi’ la fase di mantenimento: il busto ortopedico correttamente costruito,collaudato e portato dovra’ garantire il mantenimento di quanto ottenuto. Sarà  portato inizialmente a tempo pieno,ossia con circa 2 ore libertà, ore di libertà  che andranno via via aumentando in relazione ai successivi riscontri clinici da effettuarsi ogni 3/4 mesi , biometrici  annualmente  con radiografia da effettuarsi possobilmente al termine dell’accrescimento.

-       Tale fase  dura normalmente fino al termine dell’accrescimento scheletrico, anche se negli ultimi anni abbiamo in molti casi anticipato la dismissione  del busto ad una eta’ inferiore  purchè a risultato acquisito e mantenuto con busto ortopedico usato part time per almeno 1 anno ed in ogno caso almeno  2 anni dopo la pousse’ puberale.

In ogni fase del  trattamento e’ prevista  la pratica della kinesi di rieducazione della colonna con obiettivi specifici e specificati.

Dalla nostra esperienza maturata nel corso degli anni,come dall’analisi delle linee guida sopra citate, si evince che un trattamento appropriato delle deformità vertebrali strutturate con indici clinici e radiografici di evolutività non può prescindere dal trattamento ortopedico sopra indicato che,  se correttamente effettuato e condotto, riesce a garantire risultati soddisfacenti sia sul piano radiografico che clinico, con drastica riduzione del numero di pazienti che necessiteranno di intervento chirurgico.